הפירוש של ADL הינו Activities of Daily Living שהם הפעולות היום-יומיות הבסיסיות ביותר שאדם נדרש לבצע לצורך תפקודו.
ישנן פעולות רבות שמשפיעות על יכולתנו לתפקד באופן היום-יומי אך בביטוח הסיעודי בוחנים רק את ששת הפעולות הבאות:
להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד, לשלוט על סוגרים.
הביטוח הסיעודי מיועד לתת מענה כלכלי לאדם שנזקק לעזרת האחר לביצוע פעולות הADL באמצעות כספים של הכיסוי הביטוחי אותו רכש.
כיסוי לביטוח סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע חלק מהותי של 3 פעולות מתוך 6 הפעולות שלADL וזאת בשל מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי.
ניתן למצוא פוליסות עם תנאים מקלים יותר, בהן די ב-2 מתוך 6 הפעולות כאשר אחת מהן צריכה להיות אי שליטה על הסוגרים.
מהן פעולות ה- ADL :
- להתלבש ולהתפשט – סיוע מאדם אחר להכניס רגליים למכנסים, לכפתר את החולצה או להעבירה מעל הראש, לשים חזייה, לגרוב גרבים ולשרוך נעליים וכל עזרה אחרת שנדרשת להשלמת ההלבשה או ההפשטה.
- לקום ולשכב – מדובר למעשה ב-2 פעולות שאחת מהן מספיקה כדי לזכות בנקודת ADL :
- צורך בעזרת האחר כדי להתרומם ממצב של שכיבה לישיבה.
- צורך בעזרת האחר כדי להתרומם ממצב ישיבה על מיטה, כורסה, כסא גלגלים למצב של עמידה.
- להתרחץ – מדובר למעשה ב-3 פעולות שאחת מהן מספיקה כדי לזכות בנקודת ADL :
- אי יציבות וצורך בסיוע והשגחה בכניסה ויציאה מחדר הרחצה בשל סכנה לנפילה.
- צורך בעזרת האחר על מנת להצליח לסבן את כל החלק העליון של הגוף כולל הגב.
- צורך בעזרת האחר על מנת להצליח לסבן את כל החלק התחתון של הגוף כולל כפות הרגלים.
- לאכול ולשתות – סיוע מאדם אחר על מנת להכניס מזון או שתיה מהצלחת או מכוס לפה.
למשל כדי למנוע שפיכת המזון על המבוטח בשל רעד ממחלת פרקינסון (ויכול להיות מכל סיבה אחרת). - התנידות – תמיכה של אדם אחר על מנת ללכת או עזרה מאדם אחר על מנת להניע כיסא גלגלים.
- לשלוט על סוגרים – צורך בשימוש במוצרי ספיגה שונים בשל בריחת צואה או בריחת שתן מכל סיבה שהיא גם אם המבוטח לא מצליח להגיע בזמן לשירותים. גם שימוש בסטומה או בקטטר מזכה בניקוד לפעולה.
כיצד בודקים את פעולות ADL:
היכולת של המבוטח לבצע את פעולות ה-ADL נבדקת באמצעות רופא או אחות מטעם חברות הביטוח שמגיעים לביתו של המבוטח ומבקשים לבדוק את יכולתו העצמאית לבצע את פעולות ה-ADL.
עבור כל פעולה שיוגדר שהמבוטח נזקק לעזרה מהותית של האחר (בן משפחה, עובד זר וכו) תינתן נקודה אחת.
איפה מתחילה הבעיה:
חברות הביטוח שולחות "מומחים" מטעמם שחשוב שתדעו שלא תמיד מבצעים את הבדיקות בצורה אובייקטיבית ולעיתים מגישים לחברות הביטוח חוות דעת שמאפשרות לדחות את תביעות המבוטחים בניגוד למצבם התפקודי האמיתי של המבוטחים הסיעודיים.
יש לזכור החלטות חברת הביטוח אינה סוף פסוק ויש מקום להיאבק בהחלטות שאינן צודקת.
כדי להתמודד עם התופעה, מומלץ לפנות לעו"ד שילווה את המבוטח בעת הבדיקה מטעם חברת הביטוח ובעת הצורך יוכל לאסוף את התיעוד הרפואי הנדרש ולהפנות את המבוטח לחוות דעת נגדית שתתמוך במצבו התפקודי האמיתי על מנת לסתור את דחיית התביעה של חברת הביטוח הסיעודי.